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PLAN ANDALUCÍA OLÍMPICA 2026: FORMULARIO DE CANDIDATURA DE DEPORTISTA
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(Escribir los datos solicitados en minúsculas y dentro de los paréntesis)

Nombre:                           ( )
Apellidos:                        ( )
NIF:                              ( )
Dirección de residencia:          ( )
Localidad de residencia:          ( )
Provincia de residencia:          ( )
Código postal de residencia:      ( )
Dirección de empadronamiento:     ( ) 
Localidad de empadronamiento:     ( ) 
Provincia de empadronamiento:     ( ) 
Código postal de empadronamiento: ( ) 
Teléfonos:                        ( )
Correo electrónico:               ( ) 

Licencia federativa 2023:         Federación Andaluza de ( )
Licencia federativa 2024:         Federación Andaluza de ( )
Licencia federativa 2025:         Federación Andaluza de ( )
Licencia federativa 2026:         Federación Andaluza de ( )

Club 2023:                        ( )
Club 2024:                        ( )
Club 2025:                        ( )
Club 2026:                        ( )

Entrenador 2023:                  ( )
Entrenador 2024:                  ( ) 
Entrenador 2025:                  ( ) 
Entrenador 2026:                  ( ) 

¿Existe sobre esta candidatura sanción por resolución firme en materia de disciplina deportiva?: ( )

Los méritos competitivos por los que se considera que esta candidatura puede optar al Plan Andalucía Olímpica 2026 son los siguientes:
( )